KETIDAKPUASAN NILAI
			Yogyakarta, …………….

Kepada Yth.
Ketua Jurusan/Program Studi  .................................
Fakultas    ………………..
Di Yogyakarta

Assalamu'alaikum Wr. Wb.
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
	Nama	: ……………………………………….
	NIM	: ………………………………………
Mengajukan pemeriksaan ulang terhadap Hasil Ujian Tengah Semester (UTS)/Ujian Akhir Semester  (UAS) * saya, untuk semester Ganjil/Genap * tahun akademik ..… /..… yaitu :
	Matakuliah	: ……………………………………….
	Dosen	: ……………………………………….	
Saya bersedia dikurangi 1 interval atau lebih dari nilai semula, jika hasil ujian semula benar dan bukan merupakan kesalahan koreksi dari dosen.
Atas perhatiannya, saya ucapkan terima kasih.
Wassalamu'alaikum Wr. Wb.

			Mahasiswa yang bersangkutan

			
			NIM.

Catatan :
•	Lampirkan foto copy KTM dan KRS.
•	Pengisian formulir harus lengkap.

*  Coret yang tidak perlu